高額な医療費を支払ったとき【 高額療養費 】
家計における医療費の負担額を一定以下にとどめることを目的として、「高額療養費」という制度があります。
これは、1か月間（同月内）に医療費として医療機関に支払った金額が「自己負担限度額」を超えていた場合に、その超えた金額が支給されるというものです。
- ※令和8年8月から、高額療養費の自己負担限度額が見直されました。
高額療養費の手続き
医療機関から当国保組合への請求データに基づき、高額療養費に該当される世帯、もしくは該当される可能性のある世帯に、当国保組合から手続きのご案内文書をお送りします（事前の電話連絡等は特に必要ありません）。
ただし、案内文書の送付時期は診療を受けられた月から早くても3か月先になります。
高額療養費の計算に関する注意点
- 医療費の合算対象者について
高額療養費の計算は、同一の医療保険に加入する世帯を単位として行われます。
当国保組合にて行う高額療養費の計算には、当国保組合以外の医療保険（後期高齢者医療制度含む）に加入されている方の医療費は合算されません。 - 計算期間について
全て暦月単位（各月の1日から月末まで）で計算が行われます。
月をまたいでの医療費は合算されず、それぞれの月で計算を行うことになります。 - 計算対象となる費用について
保険適用の診療に対してお支払いになった医療費が対象です。
保険診療外である下記費用は高額療養費の計算対象にはなりません。- ・入院時の食事療養費や生活療養費の自己負担額
- ・部屋代等の特別料金（個室を選択したときなど）
- ・歯科材料における特別料金
- ・先進医療の先進技術部分
高額療養費の計算方法
大きく3つに分かれ、Ⅰ→Ⅱ→Ⅲの順で計算が行われます。
計算Ⅰ : 70歳～74歳の2割負担の方の通院個人単位
70歳～74歳の2割負担の方の通院の医療費支払い額を個人ごとに合算し、［表1］の自己負担限度額を超えた場合、超えた分が支給されます。
| 所得区分 | 外来（個人単位） |
|---|---|
| 一般 | 22,000円 外来年間上限は216,000円 |
| 低所得Ⅱ | 11,000円 外来年間上限は96,000円 |
| 低所得Ⅰ | 8,000円 |
- 注. 所得区分の判定方法については <高齢受給者の自己負担割合> をご覧ください。
計算Ⅱ : 70歳～74歳の方の世帯単位
70歳～74歳の方の全ての医療費支払い額を世帯単位で合算（計算Ⅰの支給額は控除）し、［表2］の自己負担限度額を超えた場合、超えた分が支給されます。
| 所得区分 | 外来＋入院（世帯単位） | 年間上限※2 |
|---|---|---|
| 現役並Ⅲ | 270,300円 + [ (総医療費-901,000円) × 1% ] 4回目以降※1の場合、140,100円 |
168万円 |
| 現役並Ⅱ | 179,100円 + [ (総医療費-597,000円) × 1% ] 4回目以降※1の場合、93,000円 |
111万円 |
| 現役並Ⅰ | 85,800円 + [ (総医療費-286,000円) × 1% ] 4回目以降※1の場合、44,400円 |
53万円 |
| 一般 | 61,500円 4回目以降※1の場合、44,400円 |
年収約200万円以上の方は53万円 年収約200万円未満の方は41万円 |
| 低所得Ⅱ | 25,700円 4回目以降※1の場合、24,600円 |
29万円 |
| 低所得Ⅰ | 15,700円 | 18万円 |
- ※14回目以降とは、直近の過去1年間に3回以上高額療養費給付が発生している場合、多数回該当となり自己負担限度額が引き下げられます。
- ※2年間上限を達した場合、令和9年8月以降に償還払いいたします。
計算Ⅲ : 世帯単位
下記1,2に該当する医療費支払い額を世帯単位で合算（計算Ⅰ,Ⅱの支給額は控除）し、［表3］の自己負担限度額を超えた場合、超えた分が支給されます。
- 70歳～74歳の方の医療費支払い額は、全て合算されます。
- 70歳未満の方は、医療機関ごとに医療費支払い額を分け、その額が21,000円以上のもののみ、合算されます。
- 注. ここでの「医療機関ごと」とは次のとおりです。
- ・医療機関ごとに区別する
- ・入院と通院は区別する
- ・歯科とその他の診療科は区別する
- ・院外薬局での医療費は、処方せんが発行された病院または診療所と合算する
- 注. ここでの「医療機関ごと」とは次のとおりです。
| 所得区分 | 判定基準 | 3回目まで | 4回目以降※3 | 年間上限※4 |
|---|---|---|---|---|
| ア | 世帯全員※1の「総所得金額から基礎控除※2を差し引いた金額」の合計が、 901万円以上の世帯 |
270,300円+［（総医療費-901,000円）×1%］ | 140,100円 | 168万円 |
| イ | 世帯全員※1の「総所得金額から基礎控除※2を差し引いた金額」の合計が、 600万円以上901万円未満の世帯 |
179,100円+［（総医療費-597,000円）×1%］ | 93,000円 | 111万円 |
| ウ | 世帯全員※1の「総所得金額から基礎控除※2を差し引いた金額」の合計が、 210万円以上600万円未満の世帯 |
85,800円+［（総医療費-286,000円）×1%］ | 44,400円 | 53万円 |
| エ | 世帯全員※1の「総所得金額から基礎控除※2を差し引いた金額」の合計が、 210万円未満の世帯 |
61,500円 | 44,400円 | 年収約200万円以上の方は53万円 年収約200万円未満の方は41万円 |
| オ | 世帯全員※1の「市町村民税・都道府県民税」が非課税の世帯 | 36,900円 | 24,600円 | 29万円 |
- ※1当国保組合に加入されている74歳以下の方全員
- ※2基礎控除は令和3年度課税以降、合計所得金額に応じて以下の額になります。
- ・合計所得金額が2,400万円以下の場合は基礎控除額43万円
- ・合計所得金額が2,400万円を超え、2,450万円以下の場合は基礎控除額29万円
- ・合計所得金額が2,450万円を超え、2,500万円以下の場合は基礎控除額15万円
- ・合計所得金額が2,500万円を超える場合は基礎控除額の適用はありません
- ※34回目以降とは、直近の過去1年間に3回以上高額療養費給付が発生している場合、多数回該当となり自己負担限度額が引き下げられます。
- ※4年間上限を達した場合、令和9年8月以降に償還払いいたします。
- 注. 判定基準となる所得年と課税年度は、診療年月によって異なります。
令和6年8月診療 ～ 令和7年7月診療 … 令和5年中所得・令和6年度課税
令和7年8月診療 ～ 令和8年7月診療 … 令和6年中所得・令和7年度課税
令和8年8月診療 ～ 令和9年7月診療 … 令和7年中所得・令和8年度課税
関西たばこ国民健康保険組合
電話番号 06-6633-2000／06-6633-2010
